入居申し込み

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入居希望者（ご本人）必須	※フルネームでご入力ください
生年月日	例：昭和21年3月2日
性別	男性女性
要介護度	要介護3 要介護4 要介護5
現在の居場所	例：くぬぎ病院入院中
これまでかかったことがある病気
入居申込者（ご家族等）必須
本人との続柄
住所
電話番号必須	- -
その他