入居希望者(本人)必須
生年月日

例:昭和21年3月2日

性別
要介護度
現在の居場所

例:くぬぎ病院入院中

これまでかかったことがある病気
入居申込者(ご家族等)必須
本人との続柄
住所
電話番号(日中連絡のとれるもの)必須 - -
その他