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入居希望者（本人）必須
生年月日

例：昭和21年3月2日
性別
要介護度
現在の居場所

例：くぬぎ病院入院中
これまでかかったことがある病気
入居申込者（ご家族等）必須
本人との続柄
住所
電話番号（日中連絡のとれるもの）必須 - -
その他